北京大学公共卫生学院教授詹思延课题组和解放军总医院第七医学中心主任边佳明课题组合作，对1.7亿张门急诊处方分析后指出，中国二三级医院门诊抗菌药物处方率约为11%，明显低于2011—2013年抗菌药物专项整治活动要求的标准：门诊抗菌药物处方率不超过20%、急诊抗菌药物处方率不超过40%。但是，仍有约51%缺乏足够的用药指征，明显高于欧美发达国家，与日本的水平相当。日前，相关成果在线发表于《柳叶刀—感染病学》。
据悉，这是目前中国规模最大的门急诊抗菌药物处方研究，为未来进一步开展抗菌药物管理计划、制定促进门诊合理用药措施提供了参考。
大数据评价抗菌药物使用
抗菌药物不合理使用是引起细菌耐药性的主要因素之一，减少抗菌药物的过度和不合理使用对控制细菌耐药至关重要。对抗菌药物使用及其合理性进行监测评估，可以为制定预防和控制耐药性的策略和措施提供必要参考信息。
“然而，目前基于大型观察性数据库对抗菌药物使用合理性评价的研究主要来自于一些高收入国家，而中低收入国家的相关证据还很缺乏。”詹思延表示。
过去10年，国内主要通过人工处方点评的方式对抗菌药物用药合理性进行评价，该方法可能需要耗费大量时间，且评价结果高度依赖于药师或医生的经验，同时不同地区或医疗机构之间评价标准可能存在较大差异。因此，有必要开展基于大数据的全国抗菌药物合理性评价研究。
该研究使用了28个省(自治区、直辖市)、96个城市的139家医院自2014年10月至2018年4月的门急诊处方数据。通过先期建立的符合国际通行标准的评估框架，研究团队首先将每张处方的前5个诊断划分为三级：抗菌药物使用很可能合理(一级诊断，主要由细菌性感染引起的疾病)、抗菌药物使用可能合理(二级诊断，细菌性或非细菌性感染引起的疾病)、抗菌药物使用不合理(三级诊断，非细菌性感染和非感染性疾病)。
接下来，研究人员根据处方中诊断类别的分布情况，将门诊处方划分为四类：抗菌药物使用很可能合理(至少含有一个一级诊断)、抗菌药物使用可能合理(无一级诊断，至少有一个二级诊断)、抗菌药物使用不合理(无一级诊断和二级诊断，至少有一个三级诊断)、无诊断信息。研究者进一步划分了30余个不同的疾病类别并报告了不同疾病诊断和不同亚组中的抗菌药物使用情况。
处方率明显低于控制水平
该研究共纳入了1.7亿张门急诊处方，其中共有1884万张抗菌药物处方，抗菌药物整体使用率为10.9%，门诊和急诊分别为9.3%和20.6%。而抗菌药专项整治活动开展以来，卫生管理部门要求的医院门急诊抗菌药物处方率分别不超过20%和40%。
“因此，当前我国门急诊抗菌药物处方率明显低于控制水平。”边佳明表示。
研究还显示，一级和二级诊断的处方中抗菌药使用率明显高于三级，分别为42.2%、30.6%和7.6%。在二级诊断中，急性中耳炎、急性咽炎和急性鼻窦炎的抗菌药物处方率最高，分别为43.4%、43.1%和37.8%。同时，不同就诊类型和人群中抗菌药物使用率也呈现较大差异，例如，急诊就诊抗菌药物使用率高于门诊，儿童抗菌药物使用率高于成人。
此外，与既往类似研究相比，该研究通过识别诊断描述中的不确定性修饰语(如可能、待查等)，进一步对不确定性诊断进行了区分。
“结果显示，对于几乎所有一级和二级诊断，确定性诊断的抗菌药物处方率均高于不确定性诊断，在一级诊断中，两者甚至相差超过10%，这提示门诊诊断的不确定性是抗菌药物不合理使用的重要原因。”边佳明说。在所有抗菌药物处方中，15.3%的处方被认为用药合理，28.4%可能合理，而51.4%的处方被认为不合理，另有4.8%的处方无法关联有效的诊断信息。
来自美国的多个类似研究显示，美国门诊抗菌药物处方中23%~40%被认为不合理，在英国此比例为23%，均低于本研究结果，而来自日本的类似研究显示，其门诊抗菌药物不合理处方比例为56%，略高于本研究结果。
在亚组分析中，62.0%的急诊抗菌药物处方可能缺乏足够的用药指征，高于门诊；同时儿童抗菌药物不合理处方比例高于成人，东北地区医疗机构高于其他地区。
此外，本研究还进一步分析了2014年10月至2018年4月不合理抗菌药物处方比例的变化趋势。结果表明，不合理抗菌药物处方比例并没有呈现显著的变化，但由于研究缺乏2014年10月之前的处方数据，无法对近年来实施的抗菌药物管理政策和措施的影响做出可靠的评价。
头孢菌素类最常用
在具体的抗菌类药物种类使用上，詹思延表示，约20.0%的处方含超过一种抗菌药物。广谱抗菌药物使用最为普遍，占所有剂次的80%，这可能与门急诊就诊时间有限、难以短时间内根据药敏实验结果进行针对性治疗因而普遍使用广谱抗菌药进行经验治疗有关。
其中，最常用的四类抗菌药物分别是第三代头孢菌素类(J01DD)、第二代头孢菌素类(J01DC)、大环内酯类(J01FA)和氟喹诺酮类(J01MA)，分别占总剂次的21.7%、16.4%、15.3%和14.1%。
不过，研究人员也表示，此项研究存在一定局限性，比如未获得初级医疗机构的处方数据，同时未考虑药物剂量、用药时长等因素。
相关论文信息：https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30596-X
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